아동정신건강7.반응성 애착장애

 

반응성 애착장애의 개념

 

반응성 애착장애는 주 양육자와의 안정된 애착형성의 실패로 인해 사회적 관계 형성에 있어서 심각한 문제를 보이는 장애로, 신체적 · 지적·정서적인 발달 전반에 걸친 문제행동을 보인다. 생후 약 8개월이 되면 대부분의 유이들은 친숙한 사람과 낯선 사람에게 선별적으로 낯가림을 하지만 반응성 애착장애 아동은 아무에게나 강한 애착을 보이거나 반대로 지속적으로 접촉을 거부한다. 반응성 애착장애 (Reactive Attachmcnt Disorder)는 아동과 가장 밀접한 관계에 있는 양육자와의 애착 및 상호작용에 어려움을 보이고 이상행동을 하는 점에서 자폐장애와 혼동되는 경우가 흔하지만, 차이점은 반응성 애착장애의 원인은 해당 아동이 처한 후천적 양육환경의 결핍이라는 것이다.

반응성 애착장애 아동은 눈 맞춤이 어렵고 혼자서만 놀려고 하며 이름을 불러도 반응이 없는 등 자폐장애와 유사한 행동 특성을 보인다. 그러나 자폐장애와는 달리 심각한 의사소통장애와 상동 행동은 보이지 않는 경우가 많다. 또한 사회성 발달 능력이 있고 사회적 상호작용에 대한 의도나 욕구는 있기 때문에 바람직한 환경이 주어지면 정상 발달의 가능성도 높다. 억제형은 애착형성이 되지 않아 대인관계에서 상호작용이 없고 자폐장애와 유사한 사회성의 발달 이상을 보이는 것이 특징이다. 사회적 관계를 맺음에 있어서 지나치게 억제적이고 경계를 하며 심하게 양가감정적인 반응을 보인다. 예를 들면, 양육자에게 접근했다가도 쉽게 회피하는 양가적인 태도를 보이고, 안락한 상황에서도 저항하는 태도를 보이며 사람들을 냉정하게 경계한다.
반응성 애착장애는 5세 이전에 나타나고, 이 시기에 주 양육자로부터 보살핌을 적절히 받지 못해서 발생되기 때문에 5세가 지나면 주 양육자로부터 보살핌을 제대로 받지 못해도 반응성 애착장애는 발병되지 않는다.
반응성 애착장애는 정신지체나 자폐장애가 없는데도 정상적인 성장발육의 어려움이 있고 이에 따라 정서 및 신체발달에 문제를 보인다. 자연스러운 움직임이 없고, 표정이 멍하며, 감정이 매우 건조하고 슬퍼 보인다. 또는 놀란 상태에서 두리번거리는 표정을 보이기도 한다. 자극을 주어도 반응이 느리고 식욕이 감퇴되어 영양상태 또한 좋지 않다. 

탈억제형의 경우는 선택적인 애착관계기 형성되지 않아 무분 한 애지 행동을 보이는 것이 특징이다. 이 유형의 아동은 낯선 사람에 대해 시도, 지나치게 진단을 나타내 반응성 애착장애는 주양육자와의 관계가 매우 중요한 요소로써 양 육지가 적절한 양육을 제공하거나 이동을 더 나은 환경으로 옮기면 좋아질 가능성이 매우 크다.
다른 장애와 달리 주양육자의 신체적·정서적 방임 혹은 주양육자의 잦은 교체가 명확한 원인이다. 즉, 주양육자가 편안함, 적절한 자극, 사랑에 대한 아동의 기본적 인정 서적 욕구를 계속해서 방임하거나 아동의 기초적인 신체적 욕구를 무시하는 것이 주원인이 된다. 그 외에도 주양육자가 적절하게 아동의 영양 상태를 유지해주지 못하고 안락한 주거 공간을 제공하지 못하며, 위험이나 폭력(성적 하대 포함)으로부터 보호해 주지 않는 것 또한 주요 원인이다. 이러한 주양육자의 양육 문제는 부모의 정신지체, 육아기술 부족, 경제적 빈곤, 우울증 등 부모가 유아의 욕구를 인지하는 데 어려움이 있을 때 발생하게 된다. 그 외 아동의 문제로는 까다로운 기질, 애착 형성의 결함 및 지각장애 등을 들 수 있다. 반응성 애착장애는 사회적 상호작용에서 부적절한 행동이 두드러져 쉽게 드러나지만, 자칫 겉으로 보기에 자폐장애와 혼동하기 쉬우므로 다음에 제시된 정신장애의 진단 및 통계 편람 제4판(DSM-IV)의 진단기준에 따라 판단해야 한다.

 치료 및 중재

반응성 애착장애의 주원인이 주양육자와의 만족스럽지 못한 애착형성과 관계이므로, 해당 아동이 적절한 신체적·정신적 보살핌을 받고 주양육자와 바람직한 관계를 개선하는 것이 가장 중요하다. 주양육자와 아동과의 애착관계를 증진시키기 위한 놀이치료가 우선되어야 하며, 필요에 따라 안락한 주거환경의 개선과 아동의 기본적 욕구를 잘 이해하고 적절한 양육 기술을 익히도록 하는 부모교육이 필요하다. 불안정한 심리와 정시 상태에서 기인한 주의집중이 부족을 개선하고 충동적이고 즉흥적 사고와 행동을 조절하여 안정된 학습태도와 학습동기를 기르도록 한다. 지연된 학습능력 및 인지능력을 보완하고 아동의 개별적인 집재 능력을 발휘하도록 한다. 긍정적인 정시 경험을 바탕으로 자신감을 향상하고, 사회적 상황에서의 대저 능력 향상을 촉진함으로써 또래와의 좋은 관계에 대해 흥미를 갖도록 한다. 가족 및 부모의 갈등을 해결하고 자녀와의 대화 및 양육 방식에 대한 교육을 한다. 안정된 부모-자녀관계 형성과 양육 방식 개선을 위한 방향을 제시하고 주양육자의 우울이나 불안 등 정서적 문제 해결을 위한 부모상담도 병행한다. 반응성 애착장애는 억제형 아동의 경우, 다른 사람이나 환경에 대해 매우 무관심하고 상호작용을 하지 않으므로 전반적으로 흥미가 없고 무기력하다. 따라서 긍정적인 반응성 애착장애 아동은 신체적, 지적, 정서적 발달의 지연이 복합적으로 나타날 수 있으므로 아동의 심리적 안정감을 도모하면서 지속적인 참여를 높이도록 인지학습치료를 진행해야 한다.
개별적인 흥미와 관심도를 고려한 다양한 인지 활동 수행과 성취감 향상하고 충동적이고, 공격적인 행동을 조절하는 자기 조절력 키워야 된다. 사회적 상황에 적절한 사고력과 대처능력 습득하고 원활한 상호작용을 위한 표현능력 인지 및 활용해야 된다.

(1) 사례
한 유아는 부모 모두 새 빅부터 받는 게까지 일하는 관계로 태어난 후 1년 6개월 동안 부모와 떨어져 지방에 계신 할머니가 양육을 하였다. 이후에 부모가 있지만, 여전히 부모는 바쁘다.
부모와의 상호작용은 매우 적고 부모가 올 때는 매우 반기며 잠시도 떨어져 있지 않으려 하다가, 조금이라도 자신이 바라는 대로 되지 않을 때 또는 엄마가 말을 걸거나 “이리 와서 이거 하지"와 같은 상호 작용 요구를 하면 화를 내고 물
건을 던지며 엄마를 때리는 등의 충동적인 과격한 행동을 보였다. 인마 또한 일주일에 한 번 만나는 아이와의 시간에 아이를 잘 교육해야 한다는 강박관념이 있어서 아이에게 본인 의도대로 놀이를 제시하고 강요하였다.
유아는 엄마를 항상 곁에 두려고 하면서도 놀이에 엄마의 참여는 거부하고 혼자 놀이를 즐기며, 가상의 친구를 만들어 자기중심적인 역할 놀이를 즐겨했다. 혼자 잘 놀겠거니 하고 생각한 엄마가 잠시라도 자리를 뜨려 하면 이내 폭발적으로 울음을 터뜨리며 엄마에게 공격적인 행동을 보였다.  행동은 어린이집에서도 크게 다르지 않았다. 선생님이나 친구가 불러도 눈을 맞추거나 대답하지 않고, 혼자 놀이에 몰두하고 자신이 좋아하는 놀잇감에 집착하는 행동을 보였다.
자신의 욕구대로 되지 않을 때 쉽게 흥분하고 공격적 태도를 드러냈다.

 

-치료 목표-엄마에게 보이는 공격적 행동 줄이기

반응성 애착장애 아동은 주양육자인 엄마에 대한 애정 욕구가 지나치게 폭발적이기 때문에 그에 대처하는 엄마의 반응 또한 매우 중요하다. 사전 부모교육을 통해 구조화된 환경 조성, 아이와의 대화방법, 행동조절 방법 등에 대한 정보와
훈련을 제공할 필요가 있다. 쉽게 예민해지고 공격적인 반응을 보이는 아이의 행동 패턴을 잘 이해하여 강화시킬 바람직한 행동 목록을 정해두는 것도 좋다. 아동이 좋아하는 활동과 엄마와의 즐거운 경험에 대한 사전 정보를 확보하고, 엄마의 웃는 얼굴 사진과 화난 얼굴 사진을 준비한다. 아동과 편안한 눈 맞춤을 유지하면서, 엄마와의 즐거운 경험에 대한 이야기 나누기를 한다. 웃는 엄마 사진과 화난 엄마 사진을 보면서 각 사진에서 엄마의 기분이 어떤지 인식하고, 엄마가 언제 웃는 얼굴인지 혹은 화난 얼굴이 되는지 이야기 나눈다.
엄마를 때리거나 발길질하는 등의 공격적 행동이 그려진 그림이나 사진을 아동에게 제시하고 엄마의 표정이 어떨지 고르게 한다. 그 후에 엄마의 웃는 얼굴 사진을 보여주면서 엄마의 기분을 좋게 하는 바람직한 행동은 무엇인지 이야기 나누고, 직접적인 시연과 연습을 유도한다. 바람직한 행동과 함께 아동과 엄마가 함께 웃는 모습을 보면서 엄마와 아동 간의 즐겁고 긍정적인 관계를 지속하도록 한다.

 

-치료 목표- 참고 기다리기
쉽게 포기하거나 충동적인 행동을 줄이기 위한 반응 어제 및 주의집중력 훈련을 한다. 대표적으로는 자기 관찰법을 이용할 수 있다. 집단 활동에서 자기의 모습을 촬영해서 자신의 행동을 다른 또래들과 비교해서 관찰하도록 하는 방법으로,
아동이 녹화된 자신의 모습에 대한 느낌을 말하고 긍정적으로 개선할 수 있는 행동과 방법을 함께 찾고 연습하도록 한다. 자유 놀이 시간 혹은 반응성 애착장애 아동이 충동적인 행동을 자주 보이는 활동 시간을 사전 동의하에 녹화한다.
녹화된 자신의 모습을 보며 교사와 함께 이야기 나누기 활동을 한다. 상황 장면에 대한 설명과 그 장면에서의 느낌을 솔직하게 표현하도록 유도한다. 교사는 아동의 문제 행동을 객관화시켜 간략하고 명료하게 설명한 후, 바람직한 대체 행동
을 구체적으로 제시한다. 거북이 게임을 통해 충동적이고 공격적 행동을 조절하도록 기다리기 연습을 한다. 교사가 거북이 그림 카드를 들면 아동은 엎드려서 5초 동안 기다렸다가 고개를 든다. 성급하게 고개를 드는 아동에게는 다시 주의를 주고 잘 기다린 아동에게는 칭찬과 보상을 제공하여 참고 기다리는 행동을 강화한다.

-치료 목표-자신의 생각을 정확하게 말하기

불안정 애착을 오래 경험한 아동들은 자신감이 결여되고 부정적인 편으로 반응을 회피하거나 공격적인 행동을 하기도 한다. 따라서 긍정적으로 자기를 인식하는 자기 효능감은 매우 중요한다. 자신감을 가질 수 있도록 주변에서 언어적, 비언어적 격려와 칭찬을 지속적으로 해주어야 한다. 점차 아동 스스로 안정감을 보이면, 자기 지시를 하도록 유도함으로써 자신을 긍정적으로 변화시키고 행동으로 실천하도록 한다.
교사는 공격적인 반응을 예상할 수 있는 상황에 대한 그림 카드를 제시하며 아동에게 "이 그림의 아이는 이제 어떻게 행동할까?'하고 물으면서 아동이 대답하는 상황이다. 상황에 대처하는 말과 행동에 대해 바른 말과 행동을 유도한다.
자기 의도대로 되지 않거나 새로운 상황이나 문제 상황에 직면했을 때, 잠시 기다렸다가 언어적으로 자신의 요구를 표현할 수 있는 방법을 연습한다. 아동이 화가 나는 상황에 대해 자유롭게 대화를 나누고, 그에 해당하는 적절한 주제를 설정한 후 간단한 행동 규칙이 적힌 그림 카드를 이용해 직접 시연한다. 다양한 상황의 그림카드를 활용하여 상황에 적절한 언어적, 비언어적 표현을 익히도록 한다.