아동정신건강8.주의력 결핍 과잉행동장애 (ADHD)

주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)의 개념

 

주의력결핍 과잉행동장애는 학령기 아동의 3~5%에서 나타나는 아동기 장애이다. 학령기 아동을 대상으로 한 1994년의 연구에서는 7. 66%의 아동이 ADHD로 나타났고 2004년의 연구에서는 12.5%의 아동이 ADHD로 나타나 높은 증가율을 보이고 있음을 알 수 있다. ADHD로 진단받은 아동의 70~80%가 청소년기까지 지속되고, 10%에서 60%는 성인기까지 지속된다(Barkley, 1990), 뿐만 아니라 ADHD는 학령기와 청소년기의 학업부진의 주요한 원인이 되어 결국 학업 실패와 학교탈락으로 이루어지고, 또 성인기의 알코올 중독, 약물중독, 반사회적 성격장애, 기분장애의 발병 위험요인이 되는 것으로 알려져 있다. 이에 ADHD의 조기 발견과 치료는 이후의 정신건강과 발달에 중요하다고 볼 수 있다. ADHD는 유아 혹은 아동 초기에 나타나 비교적 만성적으로 지속되며, 아동의 삶 전반에 큰 영향을 미치는 발달학적 진행 양상을 보이는 장애이다. 심각한 주의력결핍, 충동성, 그리고 과잉행동 등의 문제점이 있으며, 아래에 소개한 DSM-Ⅳ 진단기준에 따르면 '주의 산만 우세형', '과잉행동 중동 성우 세형, 혼합형의 세 가지 유형으로 구분할 수 있다. ADHD 아동에게 나타나는 가장 큰 인지적인 특성은 주의집중 시간이 매우 짧다는 것이다. 이로 인해 지적 잠재력에 비해 낮은 학업성적을 나타내는 경우가 많다. 구체적인 특징은 아래와 같다.
첫째, ADHD 아동은 동일 연령의 정상 아동보다 뚜렷한 부주의를 나타낸다.
둘째, 충동성 혹은 행동 통제력 부족을 나타내며 행동을 억제하는 능력이 감소되고 충동적인 행동을 보인다. 생각 없이 행동하고 즐거운 활동을 하고 있을 때 중단하기 어려우며, 어떤 일을 기다리기가 어렵다.
셋째, 지나친 움직임 혹은 과잉행동을 나타낸다. 이러한 아동은 불안해하고 안절부절못하며 불필요하게 이리저리 이동하거나 지나치게 말을 많이 한다.
넷째, 규칙과 지시를 철저하게 따르지 못한다. 흔히 듣지 않는 것처럼 보이고 과제와 관련된 지시를 따르지 못하며, 어떤 지시도 따르려고 하지 않는다.
다섯째, 작업 수행을 할 때 일관성이 없다. 어떤 날에는 남의 도움이 없이 쉽게 맡겨진 일을 잘 수행하는 것처럼 보이나 어떤 날에는 더 집중적으로 감독한다 할지라도 자기 일을 거의 완수하지 못한다.

유전적 요인으로 부모 중 한쪽 또는 모두에게 ADHD가 있으면 자녀에게 유병률이 높고 특히 아버지가 과거에 ADHD의 증상을 보였다면 더욱 유병률이 높게 나타난다. 한편으로는 신경 · 신체적인 원인으로 가계를 통해 유전된다. 뇌의 감염, 충격, 손상, 임신기간 혹은 출산과정에서 발생한 손상 또는 뇌에서 하는 신경전달 물질이 ADHD를 야기할 수 있으며, 신경화학적 연구에서는 도파민과 노르에 피데 프린의 결핍이 이러한 증상을 야기한다고 보기도 한다.
환경적 요인으로는 분만 전후에 독성물질에 노출되는 경우를 들 수 있다. 임산부의 흡연, 스트레스 등 성장과정에서의 발달 문제가 ADHD와 관련이 있다고 한다. 유년시절의 이면 질환(조산이나 난산으로 인한 두부손상) 후에도 나타날 수 있으며, 가족환경으로는 어머니의 정신건강과 부모-자녀관계의 상호작용이 중요한 요인으로 알려져 있다. 특히 부적절한 양육이 각성 수준 유지 기능을 손상시킨다는 심리사회적 견해를 통해 부모가 아동의 행동에 지나치게 허용적이거나 가정의 분위기가 극도로 혼란한 상태에서 자란 아동은 자신의 행동을 통제할 엄격한 대상이 없어서 행동을 스스로 통제하지 못한다. ADHD는 여러 가지 합병증을 동반할 수 있는데 우울증, 불안장애 등이 대표적이다. 이밖에도 하지불안증후군, 수면무호흡증, 그리고 DSPD라 불리는 수면지연 증후군 등 수면 관련 질환이 많은데 ADHD 환자는 정상인과 달리 밤에 잠에서 깨는 경향이 있다. 자궁 내 남성호르몬이 많은 아이일수록 ADHD가 나타날 확률이 높다고 한다. 자궁 내 남성호르몬에 노출되는 정도는 손가락 비율로 측정하기 쉽고 남성호르몬이 많이 노출될수록 약지가 검지보다 길어질 수 있다. 또 남성호르몬이 주는 마이너스면 영향은 ADHD 환자 성비가 남성보다 무려 80%나 되는 이유 중 하나다. 반면 ADHD에 대한 경각심이 부족해 정작 ADHD 진단과 치료가 필요한 여자아이들은 방치되고 있다. ADHD를 가진 환아는 아기 때부터 작은 자극에도 놀라 불안한 감정 상태와 불규칙한 수면 주기를 갖고 있다. 돌 무렵에는 과민 감하여 걸리기 쉬우며, 걸을 때 자주 부딪혀 상처를 입기도 하며, 소유물에 대한 집착이 심해 또래와의 관계 형성이 어렵다. ADHD를 가진 아이들이 본인의 의지와 상관없이 한곳에 오래 집중해 선택적으로 주의/집중 자극을 주기 어려운 행동을 지적해도 고치기 어렵다. 또 충동적으로 수업시간에 소리를 듣고 자리를 뜨거나, 수업시간에 떠들거나, 조용히 앉아있지 못하고 자리를 뜨는 등 행동 조절에 어려움을 겪기도 한다. 숙제는 하기 어렵고 준비물이 불충분한 경우가 많으며, 이러한 증상이 학교폭력의 피해자가 될 가능성이 높기 때문에 피해자가 되지 않았더라도 부정적으로 보는 학우가 많다. 그래서 자존심이 떨어지고 우울증에 걸리거나 사회적으로 고립된다.

 

치료방법

 

ADHD 아동들은 부주의, 충동성, 과잉행동 이외에도 여러 가지 동반장애를 보이는 경우가 많아 아동 개개인에게 적합한 포괄적이고 다양하며 통합적인 치료가 필요하며, 의학적, 교육학적, 사회심리학적인 요소들이 포함되어야 한다. 이전에는 ADHD 아동의 문제행동을 개선하기 위하여 약물치료, 행동수정 중심의 개입이 실행되었는데 최근에는 심리 치료적 측면에서의 다양한 개입방법들이 소개되면서 ADHD 아동에 대한 종합적이고 체계적인 접근이 가능하게 되었다. 이들 개입방법들을 살펴보면 다음과 같다.

 

1) 약물치료
여러 정신장애 중에서도 ADHD는 약물치료의 반응이 좋은 편이다. 중추신경계의 낮은 각성 수준에서 기인한 신경학적 결함이 ADHD의 원인이라고 보기 때문에 중추신경 흥분제를 사용하여 주의 집중 능력을 활성화시켜 과잉행동과 충동성을 감소시키게 된다. 암페타민과 메스암페타민을 비교했을 때 특히 주의해야 할 점은 메스암페타민과 달리 도파민과 아드레날린의 재흡수를 억제하는 것 외에도 직접 도파민 분비를 촉진하고 도파민 매체의 일종으로 신경망을 통해 뇌에 전파된다는 점이다. 그래서 도파민 분비 자체도 저조한 환자에게 드라마틱한 치료 효과를 낸다. 그러나 한국에서는 암페타민의 오남용을 우려해 허가를 받지 못했기 때문에 처방 자체가 불법이다. 우리나라에서도 여러 가지 문제로 허가를 받지 못하는 신약도 있다.
ADHD 환자의 80%는 약물 치료에 반응하고 55%는 암페타민과 톨루엔에 반응하지만 약 45%는 암페타민과 톨루엔에 반응한다. 따라서 대한민국에서 암페타민 규제는 ADHD 치료제의 선택권을 늘리기 위한 것이 아니라 톨루엔으로 인해 충분한 효과를 거두지 못하는 ADHD 환자들의 경우 폐지해야 할 대상이 있지만 안타깝게도 당국에 폐지를 요구하는 ADHD 환자들 중 상당수가 쉽게 접하기 어려워 인식이 낮아지고 있다.

(2) 행동치료
행동치료를 통해 부모와 교사는 다양한 행동수정의 기법을 익혀 ADHD 아동의 적절한 행동을 강화함으로써 규칙을 익히고 자기 규제 능력을 기를 수 있도록 도울 수 있다. 적절한 행동에 대해서는 칭찬과 보상으로 강화를 하고 효과적인 방법을 지시하며 일관성 있는 훈련을 하게 된다. 행동치료를 통해 반항 행동과 공격성 감소, 과잉 행동과 무질서한 행동 감소, 과제의 규칙적인 완성과 분별력의 증진을 기대할 수 있다.
(3) 놀이치료
아동의 감정표현 방법인 놀이를 통하여 ADHD 아동이 자신의 문세를 발견하고 내면의 감정을 놀이 방식을 통하여 표현하도록 돕는다. 적절한 행동과 대처방식을 아동 스스로 찾아내어 적절한 기술을 익힐 수 있도록 돕는다.

(4) 인지행동치료
인지행동치료는 주의가 산만하고 행동이 과다한 아동, 규칙을 잘 지키지 않거나 반항적인 아동에게 부적응적인 요소를 파악하여 더 적응적인 행동으로 대체하게 한다. 아동에게 특정 상황에서 스스로 적절하게 대처하는 전략을 사용하도록 가르침으로써 스스로 자신의 행동을 조절하는 방법을 배우도록 돕는다. 이를 통해 보다 긍정적으로 사고하는 방법과 보다 효과적인 사회적 기술과 대처 전략을 배울 수 있다.
(5) 인지학습치료
다양하고 흥미로운 인지와 학습과제를 통하여 ADHD 아동의 주의 집중력 향상(청각, 시각)과 기억능력 및 사고력 향상, 그리고 창의적인 문제 해결 능력 증진에 목적이 있다. ADHD 아동은 일상생과 학습 장면에서 주의력과 집중력의 기복으로 인해 유능함을 보이기가 어렵고 다른 이들로부터 지적을 많이 받게 된다. 따라서 인지학습치료에서는 주의집중 훈련과 함께 학습능력 신장을 통해 학습 유능감을 지닐 수 있도록 돕는다.

(6) 사회성 훈련
사회성 훈련에서는 기본적인 대화기술, 사회생에서 규칙 따르기, 친구 사귀기, 친구와 갈등이 생겼을 때 해결하기, 화가 났을 때 효과적으로 자리하기, 문제가 생겼을 때 다양하고 체계적으로 해결책을 생각하기 등을 훈련함으로써 사회적 유능감을 기를 수 있도록 돕는다.
(7) 부모교육 및 부모상담
ADHD 아동과 관련된 부모 및 교사에게 ADHD 아동에 대한 정보를 제공하고 개별아동을 이해할 수 있도록 돕는다. 아동에게 관심과 보상을 주는 방법으로부터 적절한 행동수정 방법들을 소개하고 익히도록 함으로써 부모와 교사의 개입능력을 증진시킨다.

주의력결핍장애 아동들은 친구들에게 피해가 되는 과잉행동은 보이지 않고 부모님과 선생님의 말을 비교적 잘 수용하는 편이므로, 부모님이나 교사가 쉽게 파악하지 못하는 경우가 많다. 따라서 초등학교 고학년이나 청소년이 되어 학습에 많은 투자를 하는데도 불구하고 성적이 오르지 않기 때문에 치료를 시작하는 경우가 많다. 이 아동들은 지시를 명확하게 이해하지 못하고 부주의하며, 상황에 대한 왜곡된 인식이 주요 문제이기 때문에, 외부 자극에 집중하고 정확하게 파악하는 주의 집중력 훈련과 함께 언어적 이해 과제 중심으로 상호작용을 유도해야 한다. 또한 주의력결핍장애 아동들은 소극적이고 자존감이 낮은 경우가 많아 이동의 자신감 항상을 돕기 위한 노력을 해야 한다. 주의력결핍 과잉행동장애 아동들은 산만하고 참을성이 없어 매우 충동적인 행동을 하는 문제를 지속적으로 보임으로써 아동 지신뿐만 아니라 부모나 형제관계, 또래관계, 학업성취, 학교생활에 지장을 주게 된다. 따라서 아동이 가장 크게 문제를 보이는 행동이 무엇인지를 파악하여, 행동과 감정조절을 연습 시기는 것이 중요하다. 행동 문제가 안정되면 주의집중력을 길러 학업뿐만 아니라 일상생활에서의 집중력을 증진시켜 주어야 하며, 더 나아가 사고력과 학습기술을 증진시킬 수 있는 훈련을 해 주어야 한다.

주의력결핍 과잉행동장애 아동은 부주의함으로 인해 자신의 능력보다 낮게 평가되거나, 산만함 때문에 어른들에게 지적을 받고 혼나는 경우가 많다. 따라서 아동이 ADHD 진단을 받은 경우, 부모와 교사는 아동의 주의집중력 증진 훈련과 동시에 아동의 주호 소 문제를 파악하여 그 문제들을 빠르게 해결할 수 있도록 도와야 한다. 문제 해결 기술을 가르치다. 상황판단, 대처능력 부족 문제를 해결할 수 있다. 또한 뭔가를 떠올릴 때 실행에 옮기기 전에 멈춰라. 문제를 파악하게 한다. 이때 상황을 파악하는 방법과 중요성을 가르친다.
해법과 결과를 생각하게 한다. 그러나 섣불리 행동에 옮기지는 말아야 한다. 가장 좋은 해결책을 선택하여 실행하고 규칙 준수와 지시 준수의 중요성을 가르치다. 이를 통해 비협조와 비순응을 해결하고라는 질문을 한다. 교수들은 분노와 충동을 억누르고, 하고 싶은 일을 자제하고, 나쁜 마음을 억누르는 등 통제했다. 자신의 마음을 다스리는 방법. 이런 방식으로, 학우들을 때리고 욕하는 등의 공격을 제어한다. 자신의 감정을 이해하고, 자신의 감정을 표현하며, 자기주장을 하며, 점차적으로 말했다. 양보하고, 협상하고, 새로운 사람을 사귀고, 친구 관계를 유지하는 등의 사회적 기술이다. 능력 면에서 가능한 과제를 제시해야 한다. 능력상 못한 일을 가지고 야단칠 수는 없다. 그것은 고의로 부모에게 반항하는 것이 아니라 능력이 없어서 할 수 없는 것이다. ADHD 아동의 어려움을 알아야 한다. 능력상 불가능한 과제가 있으면 가능한 방식으로 지시한다. 예를 들어 ADHD 아동의 경우 40분 동안 한 자리에 앉아 있지 못하는 경우도 있다. 그렇다면 40분간 앉아 있으라는 지시를 했다고 해서 혼낼 일이 아니다. 대신 20분 교육-10분 휴식 20분 교육처럼 총 40분을 앉도록 했다. 지시 한 번 못 지킨다고 야단칠 일이 아니다. ADHD의 특성상 집중 시간이 짧으면 금방 잊어버리고 산만해진다. 애매모호한 지시를 하지 말고 하나하나 구체적으로 지시해라. 지시는 단번에 이룰 수 없고 단번에 이룰 수 있어야 한다.
각 단계별로 해야 할 과제를 너무 오래 했다고 훈계할 수는 없다. 대신 계획표를 활용해 짧은 시간 단위로 하나의 주제를 작성한다.